“大多数肿瘤患者是被吓死的”缺乏依据
　　———与黄又彭博士商榷
　　
　　□姜斌
　　
　　看了贵报2006年7月13日科学版刊登《大多数肿瘤患者是被吓死的》文章，感觉黄又彭博士的观点有许多地方颇为不妥，缺乏科学依据。
　　首先该文题目就缺乏依据。大多数到底是多少？我们通过检索中外文献(中文的万方数据库和美国的PubMed医学数据库)，未发现有关大多数肿瘤患者被吓死的论文。在我们长达十年的临床肿瘤工作中，也没有发现直接被肿瘤吓死的患者。不知黄博士是自己想当然，还是引用了哪家权威的医学文献？其实有肿瘤临床工作经验的医师都知道，大多数患者在肿瘤发现初期，常常紧张、害怕是事实，但随后一般都能调整心态，正视现实，积极配合治疗。而肿瘤死亡的原因一般为晚期并发症、全身衰竭等。
　　在其前言部分“在美国，对60岁以上的肿瘤患者，不提倡做放化疗，因为放化疗一般会缩短病人生存期”，此话是错误的。我们承认一部分人是不适宜化疗的，即使是年轻人。但化疗不化疗，决不是以年龄为标准的。我们通过检索最新的文献，在美国，年龄不是肿瘤患者化疗的禁忌，相反，很多年龄较大患者可以从化疗中受益。
　　“化疗”是利用细胞毒药物对肿瘤患者进行的全身治疗，是目前除手术、放疗外肿瘤治疗的主要手段之一。但手术、放疗均属于局部治疗，只有化疗是“全身治疗”。肿瘤学家现已达成共识：恶性肿瘤是“全身性疾病”，不是局部病变，因此很多情况下肿瘤化疗必不可少。
　　恶性肿瘤的化疗有“辅助化疗”、“新辅助化疗”、“姑息性化疗”和“根治性化疗”之分。“辅助化疗”，顾名思义就是在肿瘤根治手术或放疗之后做的化疗，目的是最大程度消灭残存的肿瘤细胞或微小转移灶，尽可能减少术后复发和转移的机会或延长复发转移的时间。当然，靠化疗完全、彻底地杀灭肿瘤细胞仍是不可能的，化疗可以杀死大多数残留的肿瘤细胞，剩下少量的肿瘤细胞，则可以靠我们的机体免疫力或免疫治疗来杀灭之。片面强调利用调节免疫来根治不同分期的肿瘤是不科学的，只有在瘤负荷较小的情况下免疫治疗才有意义。手术、化疗、放疗、免疫治疗、支持治疗等“综合治疗”是目前世界公认的肿瘤最佳治疗模式。
　　但相当多的患者在就诊时，肿瘤已属晚期，这些患者往往失去了“根治性手术”的机会，有时最多也只能行“姑息性手术”。对这部分患者最重要的方法就是化疗，这种化疗被称为“姑息性化疗”。所谓姑息化疗并非“姑息消极”的意思，而是有其积极的内涵：延长生命，减轻痛苦，改善生活质量。其中部分对化疗敏感的患者可长期从化疗中受益甚至治愈。
　　对一些化疗敏感的肿瘤，如恶性淋巴瘤、小细胞肺癌、精原细胞瘤等，一经确诊则应果断实施“根治性化疗”。在肿瘤完全消失后应再补充2－3个周期的化疗，视情况再补充放射治疗或手术切除。
　　总之，肿瘤的治疗相当复杂。目前最权威的治疗规范是美国最新的NCCN指南，在该网站中，可以查阅美国每一种肿瘤的治疗规范。年龄只是一个参考指标。比如关于非小细胞肺癌治疗指南中，就有“PS评分较好的老年患者应给予适当的化疗”这样一句话。
　　2003年美国临床肿瘤年会公布了大样本的临床荟萃分析显示：在晚期非小细胞肺癌生存期方面，体质状况较好的患者，化疗优于最佳支持治疗(请查阅asco.org)。由此可见，化疗可以延长晚期肺癌患者的生存期。
　　由于新的化疗药物不断涌现，肿瘤的治愈率及缓解率也不断提高。但化疗是一把双刃剑，它在杀灭肿瘤细胞的同时，对我们正常的组织细胞也有一定的损伤，只有正确使用才能最大限度发挥治疗作用，减少毒副作用。这就更需要规范治疗，既不能过度化疗，也不能随意放弃化疗。
　　决定患者是否化疗有许多客观依据：肿瘤的来源、病理类型、临床分期、免疫组化指标、患者Karnofsky评分或PS评分(即行为能力评分，Karnofsky评分一般要求不小于70，PS评分一般要求不大于2)、肝肾功能状况、骨髓造血情况、化疗受益评估等。“化疗方案”的制定则更是一门科学艺术，使用什么药物、什么组合、什么顺序、什么剂量、什么方式、什么疗程，我们要尊重国际临床试验的结果，但绝对不能千篇一律，而是要实行个体化治疗，这也是NCCN指南所建议的，比如对老年体弱患者可以考虑使用小剂量、单药的化疗。化疗过程中必须全面跟踪评价疗效和毒副反应，根据综合评估结果及时调整治疗方案。同时，一个合格肿瘤科医生应该时刻更新专业知识，因为现在的知识更新速度非常快，要及时了解国际动态，为患者带来更科学的治疗方案。
　　至于“70岁以前长肿瘤，这是病理性的。70岁以后生长的肿瘤就是生理性的，没有什么病理意义”则更是荒诞，完全混淆了生理和病理的概念，只是一种文字游戏。因为肿瘤与正常组织的区分是在显微镜下看组织切片，有时还要加做免疫组化才能完成，而绝对不是以年龄为标准的。但如果说老龄肿瘤与非老龄肿瘤有不同的生物学特点，这是正确的。
　　现在的化疗和支持治疗手段日新月异，化疗目前在美国已使肿瘤的治愈率明显提高，美国、加拿大等发达国家恶性肿瘤发病率、死亡率近些年来在持续下降。从1993年到2002年，美国癌症总体死亡率每年以1.1％的平均水平下降，其中男性肿瘤患者的总体死亡率每年下降1.5％，女性是0.8％。近年来美国肿瘤的总体治愈率已超过50％，一些敏感的肿瘤治愈率甚至可达80％、90％以上。我国肿瘤治疗水平虽然落后于美国，但近年来也是突飞猛进，获得了不少可喜的成绩。今年，在孙燕院士的牵头下，我们国家也制定了NCCN乳腺癌和非小细胞肺癌临床实践指南(中国版)，更加规范了我国肿瘤的综合治疗。
　　广大群众不要闻癌色变，要科学防癌，要积极预防和坚持健康查体，以期预防和争取早发现。肿瘤患者不要乱投医，不要相信游医和偏方，不要轻信商业广告和宣传，另外，由于国内医疗市场还不是很规范，一些医院也存在不规范的治疗现象，所以英文较好的，可以通过查阅www.nccn.org网站来了解国际最新的治疗规范，或者到正规医院正规肿瘤科去接受综合评估和综合治疗，这样才能获得最大的益处。
　　(作者现为上海交大医学院附属第三人民医院肿瘤科主任)(P1174131)
     [南方周末]

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黄又彭：老年病人放化疗，后果众所周知

　　□胡迎新

　　7月13日，本版刊出《大多数肿瘤患者是被吓死的》一文后，在国内读者中引起强烈反响。国内肿瘤界的一些专业人士对文中的一些观点提出强烈质疑。于是，记者近日采访了黄又彭博士，黄博士从免疫学的角度做出了相应的回应。
　　黄博士说，他最早对放化疗危害的认识，是1980年在瑞士洛桑鲁德文肿瘤研究所的一次动物实验中。当时医学界对肿瘤界放化疗的毒副作用，还没有像今天认识得这样深刻。那时治疗还是“以病为本”，不像今天注重“以人为本”。
　　“我1999年冬天第一次回国，被邀请参加在首都儿科研究所举办的‘科学家沙龙’。会上要求每一个专家和学者，讲出自己的最新观点，然后大家一起研讨，气氛很热烈。我讲了肿瘤的‘生理性’与‘病理性’问题，说‘70岁左右得肿瘤，主要因素是生理性的’。当时在座的一些专家表示异议，其中就有北京大学肿瘤研究所、从美国回来的吕勇友教授。两年后，吕勇友在北大讲课时说‘60岁以上得的肿瘤，主要因素是生理性的’。他讲得比我还‘左’。”
　　黄博士指出，在60年以前，为什么得肿瘤的人很少，死于肿瘤的人也很少呢？这是因为人的寿命短，人在还没得肿瘤之前就先死于其他疾病。在1949年以前，由于战争、饥饿、自然灾害等造成的死亡，使得中国人平均寿命大概在40－50岁之间。1950年代人的平均寿命在60岁左右，现在人的平均寿命在72岁左右。所以，肿瘤的发病率就越来越高。这就与年龄有关系。肿瘤被西方专家称为“老化病”，一般的肿瘤患者中50％－70％是60岁以上的老年人，老年人的发病率是年轻患者发病率的20倍到40倍。美国国立卫生研究院(NIH)的统计是60％，美国疾病控制中心(CDC)的统计是58％。中国的比例不会低于这个统计数字，可能更高。
　　随着人年龄增长，免疫功能下降，如果用曲线图标示：胸腺越来越小，胸腺激素分泌越来越低，T细胞的功能越来越低，肿瘤的发病率就会越来越高。肿瘤的产生是基因突变的结果，但是只有极少数突变细胞(肿瘤细胞)才能成活。随着年龄的增长，基因突变的比例就越高，肿瘤细胞的成活率也就越高。人的衰老又使机体与肿瘤细胞对抗的免疫功能下降，越来越低，抑制不了肿瘤细胞，它们就存活了下来。这个道理全世界都是公认的，怎么会与年龄没有关系呢！
　　黄博士说，肿瘤实际上是一种与人体衰老密切相关的疾病。如果我们能活到120岁，都将死于癌症，这就是人体衰老的终极改变。这一点，国内外搞免疫学与肿瘤学研究的专家都知道。国外一些专家认为，肿瘤的病理性的比例越高，生理性的比例就越低。粗略地讲，人，70岁得肿瘤，50％是生理性的，50％是病理性的；80岁得肿瘤，70％是生理性的，30％是病理性的；90岁得肿瘤，90％是生理性的，10％是病理性的；100岁以上得肿瘤，100％是生理性的。
　　黄教授并不排除有些老年病人，机体免役功能较强，使用毒副作用较小、靶向特异性高的化疗药物，对其治疗有积极的意义。但是对大多数病人来说，还不行。因为，在60岁或65岁以上的老年人群中，健康者大约只占总体的30％。黄教授指出：“如果像某些医生谈到，对老年病人体质检测后，再决定化疗与否。这一点，在国内能做到吗？我到过国内一些医院，现在免疫检测都不做全。而且，有多少医院和医生在给病人放化疗前，做免疫检测？他们顶多检查一下病人的白血球指标而已。老年病人，如果免疫功能不好，各脏器官功能下降，做放化疗后，会使其骨髓功能降低，免疫系统衰退。结果，病人往往会死于副作用引发的各种严重继发性感染。这不是肿瘤直接造成的死亡，是放化疗副作用的后果。这是国际上肿瘤医生众所周知的基本道理。如果让一个病人痛苦地治疗几年，最后只延长他一年的生命，这有什么治疗价值呢？目前，国内有的医生，甚至还在给70岁、80岁的病人做化疗，这确实不可思议。”
　　“要证明一个老年病人，是否应该做化疗，要有充分的证据。如有证据证明，这个病人体质状况不错，骨髓功能、免疫功能很好，经过化疗后发现，药物副作用对他的骨髓和免疫系统损害没有那么严重，这个病人就可以接受化疗。如果病人在接受第一次化疗后，免疫功能下降很快，就不适合做化疗。化疗可能把他身体的最后一道防线———免疫系统摧毁。”黄又彭说。
　　(P1174132)
    [南方周末]